様式第2号(第4条関係)
行旅病人等引取通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
都城市長　　　　　　　　印　　
　　行旅病人及行旅死亡人取扱法の規定に基づき　　　　　　　　様を下記のとおり救護したので、次の期間内に引き取ってください。
指定引取期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
記
被救護者	氏名	　	
	住所・居所	　	
旅行の目的及び居住地出発以後の経過状況	　	
救護開始年月日	　	
救護場所	　	
救護時の状況、病気の大要、救護方法及び回復予定年月日	　	
注意	1　上記指定引取期間内に引取りができない特別の事情があると認められるときは、救護の期間を延長しますので、その旨申し出てください。なお、申出に特別の事情が認められないとき、指定引取期間内に引き取らないときは、被救護者を送還します。
2　救護に要した費用は、被救護者が弁償できないときは、被救護者の扶養義務者が弁償することとされていますので、別途通知するところにより納めてください。	
　(連絡先　都城市福祉事務所　　　　　　　　電話番号(　　)　　―　　　　)