様式第1号(第2条関係)
行旅病人・行旅死亡人取扱台帳
　	取扱番号	第　　　　　号	
行旅病人・行旅死亡人の別	行旅病人・行旅死亡人	担当者職氏名	　	
本籍地	　	立会人職氏名	　	
住所	　			
		　検案又は検視の概要	
氏名	　		
年齢	歳	性別	男・女		
職業	　	告示期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
外国人	国籍	　			
			公告期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
	上陸地	　			
					
	登録手帳番号	　	公告方法	　	
	入国年月日	　　年　　月　　日			
			救護又は取扱いの措置状況	
取扱年月日	　　年　　月　　日		
病状(名)又は死体の状況・死亡原因		
	所持又は遺留金品の状況	品目	数量	金額	売却人及び処分方法等	
発見日時	年　　月　　日
　午前・午後　　時　　分		　	　	　	　	
			　	　	　	　	
発見場所	　		　	　	　	　	
発見者	　		　	　	　	　	
死亡年月日	年　　月　　日		　	　	　	　	
人相、特徴、着衣の模様等		　	　	　	　	
	救護又は取扱費用	種目	数量	金額	摘要	
		　	　	　	　	
旅行の目的及び居住地出発以後の経過		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
同伴者	住所	　		　	　	　	　	
	氏名	　		　	　	　	　	
	年齢	歳	性別	男・女	費用の償還区分	
	続柄	　		
引取人	住所	　	限度外支出承認年月日
限度外支出承認番号	年　月　日
―	
	氏名	　			
	年齢	歳	性別	男・女	備考	
	続柄