様式第141号(第291条関係)

事故届出書

　　年　　月　　日
　　　所属課長様

○○　課　　　　　　　
(職)氏名　　　　　　　印

　　私の、保管(又は使用)に係る(現金、有価証券、物品、占有動産)を亡失(又はき損)しましたので、次のとおり届け出ます。

記

　1　亡失(又はき損)したもの

　2　亡失(又はき損)の日時

　3　亡失(又はき損)の原因

　4　その他事故の概要