様式第115号(第263条関係)

寄贈物品受領書
　　　　　　様
　ご寄贈いただいた次の品を、確かに受領いたしました。
寄贈品目	数量	
　	　	

　ご寄贈いただき、心よりお礼申し上げます。
　　　年　　月　　日
都城市長　　　　　　　印