様式第114号(第263条関係)
寄贈物品受入調書	
　	(決裁欄)	　	起案者
　　　　　　　課	
　		　		
　	氏名　　　　　　　　　　印	
物品名称	品質・規格	評価額単価	起案　　　　年　　月　　日	
登録物品コード	設置場所コード	備品番号	決裁　　　　年　　月　　日	
　	　	受入　　　　年　　月　　日	
　	　	　	摘要	
　	　		
　	　	　		
　	　		
　	　	　		
寄贈者	住所

氏名