様式第84号の2(第180条関係)
一般用
口座振替納付済通知書

金融機関コード	支店コード	金融機関名	　	都城市会計管理者あて	
		　	
		店名	　	御中
　　年　　月　　日振替	
　		
種類	口座番号	口座名義人	振替請求額	通知書番号	不能理由	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
1　普通預金
2　当座預金
3　納税準備預金	　	集計欄	請求書合計	件	　	　	　	円	　	上記の金額領収済につき通知します。	
			請求追加分	件	　	　	　	円		領収日付印	　	
　												
			引落不能	件	　	　	　	円	　			

			振替合計	件	　	　	　	円