様式第84号の1(第180条関係)
　一般用
振替請求書送付明細

金融機関コード	支店コード	金融機関名	　	(金融機関保管)	
		　	
		店名	　	　御中
　　年　　　月　　　日振替　　　　ページ	
　		
種類	口座番号	口座名義人	振替請求額	通知書番号	不能理由	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
　	
1　普通預金
2　当座預金
3　納税準備預金	　	集計欄	請求書合計	件	　	　	　	円	　	1　資金不足
2　預金取引なし
3　預金者の都合により振替停止
4　預金者口座振替依頼書なし
8　市の都合により振替停止
9　その他	
			請求追加分	件	　	　	　	円			
　											
			引落不能	件	　	　	　	　	　		
										　　年　　月　　日	
										検印	　	係印	　	　	
			振替合計	件	　	　	　	　							
　　(注)　1　振替不能分については、必ず振替不能コード(1～9)を記入してください。
　　　　　2　集計欄太枠内は、手書きでご記入の上報告ください。