様式第79号(第171条関係)

　保管有価証券払出調書	下記のとおり払出決定する。	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	
							
起票	　年　月　日	決裁区分	　						
									
　　年度保管有価証券	課名	　	
金額	　	整理区分	1　担保証券
2　保証証券
3　保管証券	細目	　	
証券の種類	額面金額	枚数	払出先(納入義務者)	
　	　	　		
計	円	枚		
(払出しの理由)
		
	上記払い出する。	会計管理者	　	　	　	
		　	　	　	　	
	払出	※　　 年　　 月　　 日	　	
歳入歳出外現金整理簿記載	印	有価証券出納簿記載	印