様式第72号(第135条関係)

出来高検査調書

　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(1)　設計額　　　　　　　　　　　　　　　円
　(2)　請負額　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　出来高設計額　　　　　　　　　　　　　　　円　　(出来高率：　　％)
　(4)　出来高請負額　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
　(5)　出来高請負額の9割　　　　　　　　　　　　 円
　(6)　前払金償却額　　　　　　　　　　　　　　　円	　(前払金×出来高率)	
　(7)　部分払済額　　　　　　　　　　　　　　　円
　(8)　今回支払見込額　　　　　　　　　　　　　　円　　((5)－(6)－(7))

　　　上記のとおり施行してあることを認めます。

　　　検査年月日　　　　　　　年　　月　　日

検査員　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　印