様式第69号(第127条関係)

　　年　　月　　日

　　　都城市長　　　　　あて

　住所　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　印

延期願

　　次のとおり、契約履行の延期を承認くださるようお願いします。

　1　契約の内容(工事名、工事番号、工事場所、品名、規格、数量等)

　2　契約金額　　　　　　　　　　　円

　3　履行期限　　　　　　　　年　　月　　日

　4　届出時の出来高歩合　　　　　　　　　　％

　5　履行期限の延長理由

　6　希望期限　　　　　　　　　年　　月　　日