様式第64号(第106条、第196条関係)

隔地払金未払調書

　　　　年度　　　　　　　　　　会計　

通知書番号	送金日	金額	債権者	送金先金融機関	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　上記の隔地払は、送金の日から1年を経過し、支払未済のため送金を取り消し、歳入に繰り入れましたので報告します。
　　年　　月　　日
　　　都城市会計管理者　　　　　あて
都城市指定金融機関　　　　　　　印