様式第63号(第106条、第195条関係)

小切手支払未済資金歳入組入調書

　	小切手振出済通知書	　	金額	債権者	
	連番号	振出年月日				
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　上記の小切手は、振出しの日から1年を経過し、支払末済のため歳入に組み入れるべきものとして報告します。
　　年　　月　　日
　　　都城市会計管理者　　　　　あて
都城市指定金融機関　　　　　　　印