様式第58号(第96条関係)

小切手償還請求書

　　年　　月　　日　

　　　都城市会計管理者あて

請求者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　

　　下記のとおり請求します。

記

　1　請求の理由　　　　亡失　焼却　盗難　支払拒絶　1年経過

　2　支払金の内容

　3　記号番号及び振出番号又は番号

　4　受取人

　5　振出人又は発行人

　7　金額　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　

未払の確認	※
	
備考　1　小切手亡失、焼却又は盗難の場合は、除権判決の正本を添付してください。
　　　2　※印の欄は記載しないでください。