様式第54号(第86条関係)
　	様
	　	支払通知書	下記のとおり振込みいたしましたので通知します。	
			会計管理者　　　　	
			伝票番号	金額(円)	　	
			所属名(課名)			
			　	　		
			　	　		
			　	　		
　					
振込先
口座番号
口座名義人	　		　	　		
			　	　		
　					
		合計	　		
		　　振込日　　　　　　年　　月　　日