様式第50号(第82条、第189条関係)
　その1
隔地払依頼書　　　　　　　(会計課控)　
　　年度	会計	隔地払通知書番号	支払金額	
年　月　日	　　　年　　月　　日	　	　	
住所

氏名
	摘要

	　	

　	支払場所	
	　	

隔地払依頼書　　　　　　　(総括店控)
　　年度	会計	隔地払通知書番号	支払金額	
年　月　日	　　　年　　月　　日	　	　	
住所

氏名
	摘要

	　	

　	支払場所	
	　	

　その2
隔地払案内書
　　年度	会計	隔地払通知書番号
	支払金額
	
年　月　日	　　　年　　月　　日			
住所

氏名
	摘要

	　	
　

　　支払依頼に接しましたので上記の金額を支払通知書と引換えに支払ってください。
　　　　都城市指定金融機関
　　　　　　宮崎銀行都城支店	支払場所	
	　	
	　	
	支払年月日

　その3
隔地払通知書
　　年度	会計	隔地払通知書番号
	支払金額
	
年　月　日	　　　年　　月　　日			
住所

氏名
	摘要

	　上記の金額を送金しましたから、下記支払場所でこの通知書を引換えに現金を受取ってください。
宮崎県都城市会計管理者　　　印
	
　
　	　	支払場所	
領収証	収入印紙	　			
				　	

　上記の金額を領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

住所

氏名　　　　　　　印