様式第43号(第72条関係)

支払証明書

　　1　支払目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　2　支払先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　3　支払金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　4　支払年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　5　支払人　所属課　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　上記のとおり支払ったことを証明する。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　所属長　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印