様式第25号(第41条関係)
　一般用
還付明細書兼領収書
帳票ID	通知書番号	　	課税年度	該当年度	科目	調区	　	整理番号
(　　　　)	
　	　	　	　	　	　	　			
期別	還付内訳	還付加算金	充当金額	還付金額		還付理由	
	金額	督促	延滞金	納入年月日						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		減額	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		過誤納	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		その他	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	処理年月日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　　充当金額の内訳
通知書番号	年度	科目	期別	金額	督促	延滞金	合計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

年度	　	科目	　	還付金額	円	

　	金額	督促	延滞金	
還付番号	―　　　―	―　　　―	―　　　―	

領収書

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　都城市会計管理者あて
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	支払通知書
　上記の金額を支払ってください。
　　　年　　　月　　　日
　　都城市指定金融機関様	
	
　都城市会計管理者	支払済印

		支払証番号	　	

　介護保険料用
還付明細書兼領収書	
　	帳票ID	通知書番号	　	課税年度	該当年度	科目	調区	　	処理年月日	　	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　		
	期別	還付内訳	還付加算金	充当金額	還付金額		整理番号		
		金額	督促	延滞金	納入年月日							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　		
　　　　充当金額の内訳	
　	通知書番号	年度	科目	期別	金額	督促	延滞金	合計	　	還付理由	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		減額	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		過誤納	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		その他	　		
　	
　	年度	　	科目	　	還付金額	円	　	
　	
　	　	金額	督促	延滞金	　	
	還付番号	―　　　―　　	―　　　―　　	―　　　―　　		
　	

領収書

年　　月　　日　　
都城市会計管理者あて

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	支払通知書
　上記の金額を支払ってください。
年　　月　　日　　
　都城市指定金融機関　様	
	都城市会計管理者	支払済印	
		支払証番号