様式第23号(第39条、第184条関係)

　
小切手不渡通知書

　　年　　月　　日　　

　　都城市会計管理者　　　　あて

金融機関名　　　　　　　　　　印　　

　下記の収納金は納付に係る証券が不渡りとなったため収納を取り消しましたから通知します。

記

　年度

　会計

　納入者　住所

　　　　　　　氏名

　収納年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　収納金額　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　円

　小切手金額

備考　不渡りとなった小切手を添付すること。