様式第2号(第8条関係)

貸与品事故報告書

年　　月　　日

　　都城市長　　　　　様

亡失し、又は損傷した者の　　

所属　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり貸与品を亡失・損傷しましたのでお届けします。

記

1　亡失・損傷した貸与品の種類及び数量

2　亡失・損傷した日時及び場所

3　亡失・損傷した事実の詳細

4　亡失・損傷した事実を発見した後において講じた措置