様式第13号(第17条関係)

事故報告書
年　　月　　日提出

(任命権者)

所属長　　　　　　　　印　　	
次のとおり(	所属職員に
職務に関し	)事故が起こったので、報告します。	
職名	　	　	　	
氏名	　	　	　	
住所	　	　	　	
日時	年　　月　　日(　　)	午前
午後	　　　時　　　分頃	
場所	　	
状況	勤務時間中・勤務時間外・公務出張期間中・その他(　　　　　　　)	
事故の概要	(具体的に記載すること。)	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

発生現場見取図	　

事故の処置	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
所属長の意見	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　　　　　年　　月　　日
職名　　　　氏名　　　　　　　　印