様式第6号(第7条関係)
認可地縁団体印鑑登録原票

　	

印影	　	登録番号	　	登録年月日	年　　月　　日　	　	
			認可地縁団体の名称	　		
			認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　		
			認可年月日	年　　月　　日　		
　	
　	※登録資格	代表者　　職務代行者　　仮代表者　　特別代理人　　清算人	　	
	代表者等の氏名	　	代表者等の生年月日	　		
	代表者等の住所	　		

　※職務代行者　　地方自治法施行規則(昭和22年内務省令第29号。以下「施行規則」という。)第19条第1項第1号ヘに規定する職務代行者
　　仮代表者　　法第260条の9に規定する仮代表者
　　特別代理人　　法第260条の10に規定する特別代理人
　　清算人　　法第260条の24又は法第260条の25に規定する清算人