(目的)

第1条　この告示は、市が運営する国民健康保険の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合の取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に配慮しつつ被保険者等へのサービスの充実を図るとともに、レセプトの開示義務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条　開示の対象は、過去5年分のレセプトとする。

(定義)

第3条　この告示において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(開示請求又は開示依頼ができる者の範囲)

第4条　開示請求又は開示依頼ができる者の範囲は、次に掲げるとおりとする。

(被保険者等からの開示請求)

第5条　被保険者等から開示の請求があった場合は、当該請求者の本人確認を厳格に行うため、請求者本人の来庁を求め、診療報酬明細書等の開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を提出させなければならない。この場合において、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、診療報酬明細書等の開示請求される方へのお知らせ(本人用)を配付又は送付するとともに、次に掲げる事項を説明し、理解を求めなければならない。

(請求者の本人確認方法)

第6条　請求者の本人確認は、次の各号に定める請求者の区分に応じ、当該各号に掲げる書類等(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、依頼者の了解を得て、当該提示された書類の写しを取るものとする。また、郵送により開示請求を行う場合には、次に掲げる書類に加え、その者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させるものとする。

(請求書の受理)

第7条　請求書は、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後に受理するものとし、受付日付印を押印の上、当該請求者へ開示請求書の控えを交付するとともに、郵送の場合は、当該請求者から必要な郵便切手を徴収しなければならない。

(保険医療機関等への照会)

第8条　レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第9条　保険医療機関等から前条の規定により回答があった場合は、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。また、第5条第3号に規定する説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定すること。この場合において、法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求によるときは、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対する開示を行うものとする。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)

第10条　聞示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号)により次に掲げる事項について速やかに請求者に通知しなければならない。なお、窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施できる日時のうちから選択させるものとし、郵送による交付の場合には、親展扱いで郵送するものとする。

(開示又は部分開示の場合の開示の実施)

第11条　実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、次に掲げるとおり取り扱うものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第12条　不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示通知書(様式第7号)により、速やかに請求者に連絡しなければならない。この場合、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。

(部分開示、不開示の場合の理由等の記載)

第13条　部分開示又は不開示の決定を行ったときは、その理由(第5条第3号に規定する説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を決定通知書に記載しなければならない。また、保険医療機関から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載しなければならない。

(不存在の場合の取扱い)

第14条　開示の請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示決定通知書の不開示の理由欄にレセプトの存在が確認できないこと又は保存期間経過により既に破棄していることを記入の上、速やかに請求者に通知しなければならない。この場合、請求者の住所の欄に記載された住所あてに親展扱いで郵送するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第15条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合は、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとする。なお、再審査請求中請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合の取扱いについては、第8条による照会等を行った上で決定するものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第16条　第5条第3号に規定する説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。

(決定の期限)

第17条　被保険者から開示の請求があった場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。なお、事務処理上の困難その他正当な理由がある場合には、30日以内に限り延長することができる。この場合には、診療報酬明細書等の開示決定等の期限延長について(様式第8号)により、請求者に通知しなければならない。

(開示が可能となる時期の到来時の取扱い)

第18条　部分開示(第5条第3号に規定する説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を受けた場合で、開示が可能となる時期が保険医療機関などから示されている場合には、保険医療機関等から事情が変わったことについての連絡があった場合を除き、当該時期が到来次第レセプトを開示しなければならない。この場合の開示の手続については、第10条及び第11条によるものとする。

(遺族等からの開示依頼)

第19条　遺族等から開示の依頼があった場合は、診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第9号。以下「依頼書」という。)を提出させなければならない。この場合において、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)に対し、診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)を配布又は送付するともに、次に掲げる事項を説明し、理解を求めなければならない。

(依頼者の本人確認の方法)

第20条　依頼者の本人確認は、次に掲げる書類等(郵送による依頼の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて行うものとする。この場合において、提示により確認したときは、依頼者の了解を得て、当該提示された書類の写しを取るものとする。

(依頼書の受理)

第21条　依頼書は、依頼者の本人の確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後に受理し、受付日付印を押印の上、当該依頼者への依頼書控えを交付するものとする。

(保険医療機関等への照会)

第22条　レセプトの開示に当たっては、当該レセプトが医師の個人情報になる場合は、遺族の同意を得た上で、開示についての意見を事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第23条　保険医療機関等から前条の規定により回答があった場合は、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示の決定をしなければならない。ただし、レセプト開示依頼に特別な理由がある場合には、その内容も勘案した上で、開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。なお、レセプトが医師の個人情報であって、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていない場合には、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとする。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)

第24条　窓口による交付を希望する依頼者に対し、開示又は部分開示の決定を行ったときは、次のとおり取り扱わなければならない。

(不開示の場合の取扱い)

第25条　不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示についてのお知らせ(様式第14号)により、速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合、依頼者の依頼者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。

(部分開示、不開示理由の連絡)

第26条　部分開示又は不開示の決定を行った場合は、その理由を依頼者に連絡しなければならない。

(不存在の場合の取扱い)

第27条　開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、様式第14号の不開示の理由欄にレセプトの存在が確認できないこと又は保存期間経過により既に破棄していることを記入の上、速やかに依頼者に連絡しなければならない。この場合、依頼書の依頼者の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第28条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合は、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとする。なお、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合の取扱いについては、第22条による照会を行った上で、決定するものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第29条　レセプトを開示した場合、遺族の同意が得られているものについては、保険医療機関等(調剤報酬明細書の場合は、保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第15号)により速やかに連絡しなければならない。

(標準業務処理期間)

第30条　遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付までの標準業務処理期間は30日程度を目途として処理するものとする。

(レセプト開示受付・処理経過簿の整理)

第31条　請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度、レセプト開示受付・処理経過簿(様式第17号、様式第18号)に記載し、進捗状況を管理するものとする。

(関係書類の整理保管)

第32条　レセプトの開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し、保管するものとする。なお、関係書類の保存期間については、都城市文書取扱規則(平成18年規則第32号)で定めるところによるものとし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。